Le MEOPA : Protocole et modalités d’administration

Frédéric Philippart ( Paris)

La « peur du dentiste » est encore bien présente dans l’esprit de nos contemporains, malgré une prise en charge systématique de la douleur par les anesthésiques locaux lors des soins dentaires.
Le contrôle de l’anxiété par un sédatif apporte un confort aussi bien au patient qu’à l’équipe soignante et accroit la sécurité lors des soins sur les patients présentant un risque médical. Lorsque l’anxiété est contrôlée, le patient consulte plus tôt et les soins sont alors moins invasifs.
Or en France, la sédation est essentiellement assurée par la prescription de médicaments sédatifs administrés par voie orale ayant des demi-vies longues et engageant la responsabilité du prescripteur parfois jusqu'à 8 heures après l'intervention.

La sédation consciente par inhalation d'un mélange de protoxyde d'azote et d'oxygène représente une alternative tout à fait intéressante aux méthodes de sédations classiques et est largement utilisée dans certains pays Européens et aux Etats-Unis.
L'objectif recherché est le contrôle de l'anxiété du patient, l'anesthésique locale assurant le contrôle de la douleur. Par ailleurs, avec une concentration de protoxyde d'azote limitée à 50% du mélange gazeux protoxyde d'azote/ oxygène, le patient garde sa conscience et est capable de coopérer avec le praticien.

Nous allons voir comment un chirurgien-dentiste peut intégrer cette technique de sédation dans son exercice quotidien, nous décrirons le matériel spécifique dont il dispose ainsi que le protocole d’administration.


les caractéristiques de la sédation consciente et du protoxyde d’azote

La combinaison d’un effet anxiolytique (souvent euphorisant) et de modifications des perceptions sensorielles (effets antalgique superficiel), aboutit à cet état de « déconnexion » (sédation consciente) si utile lors de la réalisation de soins douloureux et anxiogènes.

La sédation consciente est caractérisée par :

- un état de conscience conservé du patient,
- des réflexes de protection des voies aériennes intacts,
- une ventilation normale et des mouvements oculaires normaux,
- une coopération totale du patient : ce dernier est en effet capable de répondre à un ordre et de donner des informations sur ce qu'il ressent
- un début de dépression du système nerveux central et notamment du cortex cérébral entraînant une baisse des facultés intellectuelles, de la mémoire et des fonctions d’intégration ainsi que de la perception du temps et de l'espace,
- une diminution de réaction aux stimuli douloureux,
- une diminution de la notion du temps et parfois une amnésie partielle de l'acte.

La très faible solubilité dans le sang du protoxyde d’azote est à l’origine d’une efficacité clinique et d’une élimination rapides (3 à 5 mn).
Le protoxyde d’azote ne subit pas de biotransformation et ne s’accumule pas dans l’organisme même en cas d’exposition répétée. Il est totalement éliminé par voie pulmonaire dans les 5 minutes qui suivent l’arrêt de l’administration.

Le profil pharmacologique du protoxyde d’azote en fait un produit particulièrement original : un médicament agissant par inhalation en quelques minutes ; un médicament labile donc sans effet rémanent, dont l’effet disparaît très rapidement.

Dans le cadre de la sédation consciente le protoxyde d’azote, utilisé à des concentrations de 50%, n’a pas d’effet négatif sur le système nerveux central, n’a pas d’effet clinique significatif sur le système cardiovasculaire, respiratoire, gastro-intestinal, rénal et hématopoïétique. Il ne présente pas d’effet toxique pour le patient.

Le matériel


La source de gaz est composée d’une bouteille de mélange équimolaire protoxyde d’azote (50%) – oxygène (50%) ( M.E.O.P.A.).

Le mélange est administré en continue grâce à un masque nasal adapté à la morphologie du patient, relié à un système de récupération et d'évacuation active des gaz expirés(aspiration chirurgicale).

La salle de soins comporte une ouverture d'aération vers l'extérieur ou un système de ventilation actif d'air non recyclé.

Modalités d’administration

Le protocole et les modalités d’administration du MEOPA par le Chirurgien-dentiste à son patient, sont conformes aux recommandations de l’agence Française de sécurité sanitaire pour les produits de santé.
Les modalités d’administration respectent un cahier des charges spécifique à l’usage de ce produit dans le cadre d’un cabinet de ville où sont effectués des soins très variés, sur une population de patients aussi différents que des enfants, des adultes sains ou présentant une pathologie à risque, ou bien des personnes en situation de handicap.

Tout d’abord, afin d’obtenir la totale coopération du patient, il est nécessaire de lui expliquer le but et l’effet du traitement, ainsi que son mode d’administration.

L’administration nécessite une surveillance continue du patient. La présence d’une tierce personne est recommandée.
Le mélange est administré en continu au moyen d'un masque nasal.
Le système d’administration , tuyaux et masque sont stérilisables .
Pour les patients dont le handicap ne permet pas de conserver le masque en place, un masque naso-buccal est maintenu par une aide opératoire, sans contrainte physique forte.
Après une période d’au moins 3 minutes, l’acte peut être réalisé, en continu si un masque nasal est utilisé, ou par périodes de 20 à 30 secondes en cas d’utilisation d’un masque naso-buccal, qui sera alors remonté sur le nez pendant ces périodes.
A la fin des soins, le masque est ôté et le patient doit rester au repos sur le fauteuil 5 minutes.
Il est nécessaire de constater le retour du patient à son état de vigilance antérieur avant de le libérer. Dans ces conditions le patient peut poursuivre sa journée normalement, ce qui n’est pas le cas si des sédatifs ont été prescrits par voie orale.

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Les locaux où une utilisation fréquente est effectuée, disposeront d’une aération correcte ou d’un système de ventilation permettant de maintenir la concentration de protoxyde d’azote dans l’air ambiant à un niveau minimum.
Afin de satisfaire à cette nécessité de ne pas polluer les locaux avec le protoxyde d’azote, il est nécessaire de mettre en place un dispositif de récupération des gaz expirés :
-soit passif en évacuant les gaz expirés par la fenêtre,
-soit actif en connectant l’aspiration chirurgicale du cabinet au circuit d’évacuation du masque nasal.

Le mélange doit être stocké et administré à une température supérieure à 0°C; à une température inférieure, il peut apparaître une séparation des deux gaz exposant au risque d’hypoxie.

L’administration doit être faite par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé et dont les connaissances sont périodiquement réévaluées. C’est ainsi que le chirurgien-dentiste doit suivre une formation de quatre demies-journées afin que le conseil national de l’ordre des chirurgiens-dentistes lui délivre une aptitude à l’utilisation du MEOPA

Conclusion
La sédation au M.E.O.P.A. permet de répondre efficacement à l’anxiété des patients et certainement de les inciter à venir consulter plus tôt, mais permet aussi de diminuer les risques de malaises vagaux lors des interventions.
La pratique montre que la pression artérielle et le rythme cardiaque baissent significativement, lorsque les soins sont réalisés sous sédation par M.E.O.P.A..Il est probable que la conjugaison de l’effet relaxant du M.E.O.P.A. et de la supplémentation en oxygène apportée par ce mélange, ait un effet bénéfique chez les patients à risque cardio- vasculaire ( ischémie myocardique, hypertension artérielle).
Le contrôle de l'anxiété au cabinet dentaire va dans le sens d'une prise en charge globale de l'individu et ne peut plus être ignorée par le praticien soucieux du confort de ses patients.




Bibliographie
1 .Clark M et Brunick A. Handbook of nitrous oxide and oxygen sedation, St Louis, Mosby, 1999.
2 Philippart F et Roche Y. La sédation consciente au protoxyde d’azote en odontologie, Editions Cdp, 2004.
3 Little JW et al. Dental management of medically compromised patient, ed 4 St Louis, Mosby, 2003.
4 Philippart F. et Roche Y.Sedation par inhalation de MEOPA en chirurgie dentaire, Editions Quintessence, 2013.